「医療提供体制のありかた」(提言)発表にあたって

 日本医労連中央執行委員会のもとに設置された政策委員会は、産別の要求整理に資する見解や、運動の前進のための政策づくりを行ってきました。政府・財界の21世紀戦略は 「規制緩和」をキーワードに、医療・社会保障の切り捨て、国民負担増へと大がかりな攻撃をつよめており、「医療供給(提供)体制」についての見解をもってたたかいをすすめることが求められています。
 職場と地域から「政策」を確立してたたかいを進めることがいっそう重要になっており、政策委員会として「医療提供体制について」の「考え方」をまとめ、中央執行委員会に報告しました。
 職場と地域からの運動をすすめる上で参考にするとともに、要求確立にむけて討議を呼びかけるものです。
(註。近年「医療提供体制」という用語が用いられ、医療法上でも表記された。政府のすすめる貧困な医療提供体制問題に対置するものとして、ここでは同様の表記とした。)

 1997. 7 「医療提供体制のありかた」(提言)日本医労連・政策委員会

【1】はじめに

 高齢社会を迎え国民の医療・福祉に対する不安と要求は最も大きなものとなっている。しかしながら政府はいま社会保障の構造改革と称して、国民負担率を将来とも50%以下に抑え、利用者本位という名の自己負担強化、公私役割分担の見直しという名の公的責任撤退の道をすすめている。そして医療保障制度改革を検討する際にも、必ず筆頭に「医療提供体制」の見直しを掲げるようになった。即ち従来は医療需要側の抑制策をとってきたが、医療提供側の抑制にも比重を移してきている。
 政府は医療提供体制を改革する必要があるという理由づけとして、「(1)病院、医師数などが「過剰」である、(2)医療においては「供給」が「需要」を生み出す、(3)大病院に患者が集中している、(4)医療機関の機能分化がすすんでいない、(5)在院日数が長く社会的入院がある、(6)インフォームド・コンセントを含め情報公開が進んでいない」などを掲げているが、国民の要求を一部反映しながらも、基礎となる「医療需要」の解釈がご都合主義で、初期医療等への必要な政策をとらず、福祉政策を軽んじてきた結果の矛盾であることなどを故意に隠蔽している。
 こうした立場に立って、一般病床を半減するなどの方針が流布されており、具体的には
 (1)医療計画による疾病別、急性期・慢性期別病床制限
 (2)国公立病院の統廃合
 (3)「量より質へ」として質の名による病院淘汰。そのための第三者医療機能評価の活用。
 (4)大局的には病床削減を目的とした在院日数短縮誘導。
 (5)安上がりの療養型病床群への誘導。
 (6)医師、歯科医師、看護婦等養成数の削減、抑制。
 (7)規制緩和による訪問看護ステーションや病院経営への営利企業の参入。
 などを柱とする多くの施策を診療報酬制度も利用しながら推進している。医療提供体制については、政府の意図通りにはすすんでいないものの、今後の激変が想定されており、ここに国民の立場からみた21世紀を展望する医療提供体制のあり方について提言したい。

【2】医療提供の理念

 日本国憲法25条は、国民は健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有すること、国は社会的使命として社会福祉、社会保障、公衆衛生の向上・増進の義務があることを謳っている。日本が批准しているWHO憲章や国際人権規約の社会権規約12条にも、国民は到達可能な最高水準の健康を享受する権利があり、政府には自国民の健康に責任があり、社会保障によってこれを守るべきことが示されている。
 1950年の社会保障制度審議会の勧告にもこのことがはっきり主張されているが、最近これをねじ曲げて社会保障を相互扶助とみなすような宣伝も行われている。即刻これをやめ、国民に対し原典の崇高な理念を明催にすべきである。なぜならこれらの理念は、世界の労働運動と数千万の人命を犠牲にした第2次世界大戦の反省から生み出された人類の責重な財産だからである。
 従って、全く次元の低い現行医療法の医療提供の理念を削除して、医療法第1条に人類が歴史的にかちとってきたこの崇高な理念を高らかに宣言し、これを実現・保障するための医療法であると位置づけることが必要である。
 その立場を踏まえ、医療提供について次の柱を設定する。
 ◆必要な人が容易に医療を受けられるために(アクセスの権利)
 ◆受療に必要な情報が患者に知らされるために(情報公開)
 ◆医療内容がその人にとって最も適切であるために(最適医療)
 ◆患者と医療従事者の人権が保障されるために(人権保障)
 ◆地域医療に患者・住民の意思表明と参加が保障されるために(住民参加)
 ◆人命を営利の対象としないために(非営利原則)

 【3】必要な人が容易に医療を受けられるために(アクセスの権利)

 (1)何時でも医療が受けられるために
 住民の身近なところに1次医療を整備し、一定地域ごとに24時間の医療体制を保障する。消防法による救急指定医療機関と輪番制を含む休日・夜間の医療体制を一元化し、住民に常時その体制を公開する。不採算となっている救急・休日・夜間診療に対して診療報酬上および公的補助を充実させる。
 救急・休日・夜間診療体制についても1次、2次、3次の連携体制を確立し、小児科、精神科の体制整備もすすめる。

 (2)どこでも医療が受けられるために
 国民皆保険制度のもとで、無医地区の状態があることは許されてはならない。私的医療機関は採算性故に過疎地には存在が困難であるから、小児科、産科を含めそのような地域には私的医療機関への補助や公的医療機関が配置される必要がある。やむを得ない場合は巡回診療を頻回に行う。

 (3)誰でも医療が受けられるために
 疾病、年齢、性別、職業、人種、国籍、経済上、宗教上の差別なく基本的人権として医療が受けられねばならない。 HIV感染者や老人であること故の診療・入院拒否があってはならず、保険がないことを理由とする外国人への診療拒否も人道に反するから、国、自治体による医療機関への特例補助で受療を保障する。

 (4)経済負担による受療の障壁をなくすために
 憲法では国民は法の下に平等であり、経済上による人権差別を禁止している。受療の際の自己負担が大きいことは健康権を妨げることになるから、保険制度として給付率等を改善するとともに、個々の医療機関の特定療養費、保険外徴収にも規制を設ける。とくに低所得者への配慮を徹底させる。

 【4】受療に必要な情報が患者に知らされるために(情報公開)

 (1)医療機関選択等に際して
 患者がどの医療機関を受診すべきかの判断に必要な情報として、また、医療機関の間の円滑な連携のために
 1)医療機能に関して、診療科名、医師名、連携している医療機関・福祉施設名、病院の理念・基本方針、看護類別、疾病別平均在院日数、患者会の有無、活動状況など
 2)運営状況に関して、経営主体、その医療機関の主な歴史経過、経理状況の概況、病床利用率など
 3)患者負担に関して、自費料金、特定療兼費の差額負担、保険外負担、入院保証金等患者現金支払いの有無・種類・額
などが公開されねばならない。また過去に扱った症例数、再入院の保障、人員充足状況、労基法違反の被指導状況なども、求められれば公開することが時代の要請であろう。とくに公的医療機関や法人の医療機関では経理の公開を含めた積極的な対応が求められる。

 (2)インフォームド・コンセント
 患者が望まない退院を強制されることがないよう単なる「説明と同意」でなしに、患者が納得し、選択できるような情報の交流が望ましい。患者の自覚的な意欲なしに治療効果は期待できないから、パターナリズム(医師の権威主義)を排するのは当然として、患者が自主的・自覚的認識をもてるような教育的対話も重要である。診療報酬によるインフォームド・コンセントの誘導は、文書で渡すという形式的な行為もさることながら、より本質的には時間をかけて診療できる体制の保障が不可欠である。
 すべての疾病に関し、病名は本人に告知を原則とし、非告知は例外とする。

 (3)利用できるサービスの情報
 自治体の窓口で、ニーズに沿った医療機関名、診療科、診療時間、医療保険上の各種給付、生活保護の各制度、その地域の在宅福祉サービス、施設サービスー覧および利用方法が容易に入手できるようにする。

 (4)相談窓口の開設
 各自治体、出張所、保健所をはじめ、各病院、各福祉施設に患者・住民のための気軽に利用できる常設相談窓口を必置し、情報提供と相談・苦情処理の便宜を図る。

 【5】医療内容がその人にとって最も適切であるために(最適医療)

 (1)最終的に最も適切な医療機関が紹介される連携システム
 患者の大病院集中を解決する道は、紹介なし初診時の特定療養費という経済的障壁を設けたり、フリーアクセス(どの医療機関にも自由に受診)を法的に規制したりすることではなく、常に最終的には最も適切な医療機関が紹介されるシステムを構築することである。信頼できるかかりつけ医をもち、各病院の機能・特性が公開されれば、患者は最も適切な医療機関を常に選択することができ、この安心があれば大病院集中は解消される。そのための条件は
 @かかりつけ医との信頼関係の構築、かかりつけ医の研修とその保障、グループ診療の整備、医療機関の連携も活用した技術レベルの共有
 A各医療機関の機能・特性・専門分野等の公開
 B円滑な病診、病病連携
である。

(2)他医の意見を求める権利(セカンドオピニオン)
 いわゆるはしご受診とは別に、患者が医療機関の治療方針に疑念があり、判断が迷うときには他医の意見を求める権利があることを明確にする。

(3)医療法による病床規制は上限でなく整備基準とすること
 住民にとって医療法による病床数の上限規制は意味がない。むしろ文字どおり必要病床数として「整備基準」とすべきである。政府は供給が大きくなれば医療費が嵩むとしているが、供給が需要を生むことはなく、供給がふえれば潜在需要が顕在化するだけである。いわゆる「社会的入院」は福祉施策の充実によって解決する。

(4)在院日数について
 日本は外国に比べ在院日数が長いとされているが、在院日数の短縮が国の医療費削減のために、病院の収入を上げるために推進されるのでは患者にとって本末転倒となる。平均在院日数調整のために患者を強制退院させることのないよう、患者1入ひとりの病状・環境に見合った適切な在院期間が医学的・医療的に追求されねばならない。

(5)医療機関の機能別分類について
 医療機関をある程度機能別に分類することは、患者にとっても医療の質の向上にとっても必要なことである。しかし一般病床を余り細分化して、それ以外の機能を制限することになれば患者ニーズに反し、非効率を招くことになる。大都市、農山村部で医療機関の機能の在り方は異なるから、機能別分類は全国画一でなく弾力性をもたせるべきである。
 急性期を対象とする医療機関ではそれにふさわしく人員、設備を充実させ、亜急性期患者の病床についても自院内、または連携によって責任体制をとる。

(6)療養型病床群について
 療養型病床群については急性期を過ぎても医療が必要な患者の増加に対応し、社会的批判のつよい患者の選別をなくすために、将来とも医療機能を保障する。現行の低すぎる医師、看護婦、OT、PT、その他の職員数の基準を引き上げる。

(7)准看護婦制度を廃止し、看護婦に一本化する
 国民の医療・看護の要求や、医療の高度化・専門化に対応できる看護職員を確保するため、看護教育の水準を引き上げることが重要な課題となっている。医療の分野では医師、薬剤師、栄養士、臨床検査・放射線技師など、医療技術職員は高卒3年以上の大学教育が主流になっている。しかし、看護教育の多くが企業内の職業教育の枠内にとどまり、さらに中卒以上を基盤とする准看護婦制度が存続し、前近代的な雇用関係が温存されるなど、看護制度による矛盾が拡大されており、その解決は緊急の課題となっている。
 こうした問題を解決するために、准看護婦制度を廃止し、基礎教育を高卒3年以上の看護教育制度に一本化し、学校教育法第1条に基づく教育機関で行うことが必要である。さらに、卒後教育の制度化をはかり、専門職としての確立と社会的地位を向上させていくことが必要である。

(8)医療機能評価について
 医療機能評価については、医療機関の自己評価は大いに奨励される。第三者による評価は自己評価との相違を知る上では有用性があるが、評価は評価者(患者、病院経営、政府)の立場によって大きく異なるから、これを絶対視することはできない。現在の日本医療機能評価機構は厚生省の肝煎りによる独占事業であり、サーベイヤー(評価者)に患者代表もおらず、この評価結果を認定、助成、診療報酬などの各医療制度に組み入れることは認められない。

 【6】患者と医療従事者の人権が保障されるために(人権保障)

 (1)患者・家族の基本的人権が保障されるために
 患者・家族の訴えを聞いてもらえる権利、知りたいことに答えてもらえる権利、転医の権利、治験の際の十分なインフォームドコンセント、障害者のためのバリアフリー、診察室・病室におけるカーテンの仕切り改善などプライバシーが守られる権利などは当然として、成年後見制度等の整備も急がれる。

 (2)医療従事者の人権が保障されるために
 各職種がそれぞれ専門機能を生かし、民主的な協力関係を築きながら患者中心の医療を行う。
 医療法施行規則に基づく各職種の人員は標準でなく、最低とし、医学医療の進歩、患者のニーズ多様化に応じ引き上げる。違反には罰則を設ける。施設基準についても同様とする。医療業に多い労基法違反をなくす。夜勤に従事する看護婦の労働時間は週32時間とする。
 医療従事者の人権と労働条件を守ることは同時に患者の医療を守ることであり、さらに医療機関における医療内容のチェック機能を生かす意味からも自主的・自立的労働組合の活動を保障する。

【7】地域医療に患者・住民の意思表明と参加が保障されるために(住民参加)

 (1)住民のニーズ調査
 医療提供体制の任務は地域の医療ニーズに応えることである。地域の医療ニーズは固定したものでなく、人口構造や産業構造などの変動によって連鎖的に変化する。従って自治体が責任をもち、次に述べる地域医療・福祉協議会の企両検討を経て定期的に住民の医療(福祉)ニーズを調査し、結果を公表する。

 (2)地域医療・福祉協議会の設置と活動
 住民が主人公の地域医療をつくるため中学校区、行政地区、自治体ごとに地域医療・福祉協議会を設置する。これは住民、患者・障害者、医療・福祉従事者、施設、各職能団体、学識経験者、行政等、民主的に選出された幅広い構成とする。
 その地域の医療・福祉に関して住民要望を実現し、医療計画、老人保健・福祉計画など各種施策の企画、検討、評価等を行う。必要病床数は全国画一でなくその地域に実際にふさわしい数字とし、各医療機関の地域における役割を明確にする。各診療科の適正な配置にも考慮し、連携をすすめる。また先進各地の経験を学びその地域に生かせるものを取り入れる。病院の「再建」「統廃合」等も、地域住民の医療ニーズを基礎に解決する。
 高齢社会を迎え、住民の健康への自覚が求められており、医療提供体制の協力を得て若い世代からの予防、生活改善、健診への自主的取り組みをつよめる。
 自治体は以上の活動に最終的責任をもち推進する。

 (3)病院運営懇談会の設置
 医療機関はその地域の住民によって支えられる。医療機関の部内者だけで運営方針を決めることは片手落ちである。従って患者・住民(利用者)代表を含めた「病院運営懇談会」等を設置するなど、常時意見交流を重ねて利用者の病院への要望実現を含め病院の在り方を検討する。これを通じ院内見学会、公開勉強会、病院祭など地域に聞かれた医療機関をめざす。運営懇談会は公的、私的にかかわらず重要であるが、とくに公的医療機関では積極的に取り組む。

 【8】人命を営利の対象としないために(非営利原則)

 (1)営利企業の病院運営排除
 規制緩和の名の下に、医療においても必要な規制が外されつつあるが、訪問看護ステーションに企業の参入を認め、病院経営も徐々にその方向をつよめている。
 資本への配当を伴う営利企業は最大限利潤の追求が第一義的目的であり、人命や健康はその道具とみなされるから、人権尊重を基本理念とする医療事業とは相容れない。
 また営利企業は利益のあがるもののみを事業対象とし、不採算になれば住民ニーズがあっても直ちに撤退する。これでは低所得者を含めたすべての国民に安定的な医療提供はできない。

 (2)医療機関自体の営利追求排除
 現行医療法では営利を目的とした医療機関の開設を認めておらず、従って営利企業による開設は許可されない。この趣旨からして医療機関において適正な利益は容認されるとしても、世間から指弾されるような営利追求的、極端な医療法違反の運営はきびしく排除されねばならない。患者の安全を脅かす下請けをやめ、直営原則を生かす。
 そのためにも経理の公開、病院運営懇談会の設置等が重要な意味をもつ。

【9】おわりに(財源問題にふれて)

 政府は「財政危機」を理由に、医療や社会保障に対して国庫負担の削減を中心とする諸制度の改悪をすすめているが、これには正当性がない。国家予算の5分の1以上を占める国債費は、一般庶民への逆進的消費税引き上げ等で財源をつくり国債所有者へ高利で補償している。社会保障はもともと所得再分配の機能を本旨とするが、国債費はこの逆作用の機能を果たす。「財政危機」ならば特例で国債高利を引き下げ数兆円の財源を生み出すことは容易である。
 また憲法では交戦権・戦力の保持を禁止しており、莫大な浪費を伴う軍事費は当然に禁止されなければならない。また、ムダ遣いを指摘されている大規模公共投資も抑えることが必要である。健康の保持・社会保障は、国民の権利であり国の義務であるからこれへの財政支出が優先されることは当然である。国民医療費に対する国庫負担を1983年当時の30%に戻し、保険料の労使負担割合を3対7にかえるなど、人権を尊重し、憲法の本旨に則った財政運営により医療、社会保障に対する財源は十分に保障される。
 現在、有特注が希薄で高価な医薬品が多用されることが問題となっている。一方で有効性が確認されながら不採算で生産中止になるものもある。医薬品を市場価格に任せず、有効性を加味した適切な対策を加えることにより医薬品の適正価格、適正使用が促され、ムダの排除が期待されよう。
 以上の財源措置を含め、医療提供体制については公私の力を結合して住民の医療を確保し、世界第2のわが国の経済力にふさわしい医療水準をすべての国民に提供する。
                          

以     上